Resistencia, de de
 

Sr. Jefe de Departamento
Prestaciones de Obra Social
S__________/__________D

Afiliado N°
 

Me dirijo a Ud. a efectos de solicitarle se me liquide y haga efectivo el beneficio establecido por la Ley N° 4044 correspondiente a SUBSIDIO POR FALLECIMIENTO de mi Sr. M.I. N°
Quien era afiliado Directo del S.O.S. N° por revistar como Y cuyo deceso se produjo el día de de Causa de la muerte

A tal fin adjunto a la presente :

  • Fotocopia del Acta de Defunción.
  • Fotocopia del Acta de Matrimonio Actualizada (Si es cónyuge legítimo)
  • Información Sumaria de Convivencia Original (Si es cónyuge de hecho )
  • Fotocopia de Actas de Nacimiento de los hijos (Cuando no existe cónyuge)
  • Declaración Jurada de únicos hijos y de la persona fallecida (Original)
  • Fotocopia del Carnet de Obra Social (Autenticada por la empresa fúnebre)
  • Fotocopia del Carnet de Jubilado o Pensionado (Autenticada por la empresa fúnebre)
  • Fotocopia del Recibo de Sueldo.
  • Constancia de Servicios Original (Para los activos)
  • Actuación Policial, si la causa de la muerte fue: Accidente, Dudosa, Suicidio, Homicidio.

Todas las fotocopias deberán estar debidamente autenticadas por autoridad competente.

Sin otro motivo, saludo a Ud. Atentamente.

 
Firma
Datos Personales
Apellidos y Nombres
Documento de Identidad
Domicilio